Ostatnio przedstawiłem przykład dojazdu do pracy samochodem. Dojazd do pracy określiłem jako proces, w którym mogą występować typowe i specjalne przyczyny zmienności. Czy błąd ludzki jest specjalną przyczyną zmienności?
Typowymi przyczynami zmienności mogą być korki, objazdy lub rowerzyści. Czy od kwalifikacji kierowcy zależy jakość jazdy? Błąd ludzki podczas kierowania pojazdem zawsze jest kwalifikowany jako specjalna przyczyna zmienności.
Umiejętne rozróżnianie przyczyn typowych od przyczyn specjalnych jest jedną z najważniejszych umiejętności Black Belta Six Sigma.
Niestety nie wszystko jest takie proste jak proces prowadzenia samochodu. Czy błąd ludzki jest specjalną przyczyną zmienności?
Przedstawiona sytuacja związana jest z produkcją papieru do oklejania elementów metalowych.
Operator maszyny przed uruchomieniem kolejnej szarży produkcyjnej, czyli przed uruchomieniem produkcji kolejnego asortymentu, wprowadzał do komputera maszyny odpowiedni kod.
Kod odpowiadał mieszance środków chemicznych, którym był nasączany papier.
Do produkcji każdego asortymentu papieru stosowano odpowiedni, dedykowany środek chemiczny. Jeżeli pracownik wprowadził niewłaściwy kod, partia papieru była nasycana niewłaściwym środkiem chemicznym. Taki papier nie spełniał norm i trzeba było utylizować całą partię produktu. Błąd był popełniany sporadycznie, 2-3 razy w miesiącu. Miesięczne straty z powodu tego błędu sięgały kilkunastu tysięcy złotych. Kierownictwo uznało, że jest to typowy błąd ludzki. Uznali, że straty spowodowane były specjalną przyczyną zmienności. Błąd był rzadki, typowo ludzki. Czy jednak była to specjalna przyczyną zmienności? Czy błąd ludzki jest specjalną przyczyną zmienności?
- Błędy zdarzały się kilka razy w miesiącu.
- Wprowadzanie kodu było czynnością należącą do procesu produkcyjnego.
- Błąd był typowo ludzki
Odpowiedź znajdziemy w kolejnym wpisie.