W ostatnim poście zapytałem: Czy każdy błąd ludzki będzie specjalną przyczyną zmienności?
O specjalnej przyczynie zmienności można mówić, gdyby zepsuje się maszyna lub dach hali przecieka. Proces produkcyjny nie przewiduje awarii. Awaria maszyny nie jest elementem procesu, jest sytuacją wyjątkową. Wprowadzanie kodu substancji chemicznej użytej w procesie produkcyjnym jest elementem procesu.
Wg twórcy i popularyzatora metody zarządzania jakością TQM Edwarda Deminga: „za powstawanie defektów nie należy obwiniać ludzi, lecz przyczyn należy szukać w sposobie zaprojektowania procesu”
W procesie kierowania samochodem niewłaściwy ruch kierownicą może doprowadzić do poważnego wypadku. Winę za kolizję ponosi oczywiście człowiek. Czytałem kiedyś, że pisanie smsów podczas prowadzenia samochodu istotnie podwyższa ryzyko kolizji. Pisanie smsów podczas jazdy samochodem jest surowo zakazane. Czy każdy błąd ludzki będzie specjalną przyczyną zmienności?
Błędy przy wprowadzaniu kodów skończyły się wraz z wprowadzeniem nowej procedury. Według niej to kierownik zmiany a nie operator miał wprowadzać każdorazowo kod substancji chemicznej. Przy okazji okazało się, że operatorzy odczytywali kod substancji chemicznej z wydruku. Wydruk był stary, litery były wyblakłe, na hali produkcyjnej było blade, rozproszone światło.
Ostatecznie zmodyfikowano oprogramowanie linii produkcyjnej. Wprowadzanie kodu substancji chemicznej nie było już wymagane. Receptura uruchamiała się automatycznie w chwili uruchomienia szarży produkcyjnej.
Przełom nastąpił wtedy, gdy błędne wprowadzanie kodu uznano za typową przyczynę zmienności. Wcześniej uważano, że operatorzy robią błędy ze swojej głupoty czy roztargnienia. Nic w tej sprawie nie robiono poza karaniem winnych.
Aby zmniejszyć ilość usterek spowodowanych typową przyczyną zmienności, należy dokonać zmian w organizacji procesu. Czy każdy błąd ludzki będzie specjalną przyczyną zmienności?
Najważniejsza informacja z tego postu: